“赵洁的儿子”生活照片。 （被访者供图/图）
那天是2020年6月1日六一儿童节，40岁赵洁成为妈妈第23天。
7:45，天明没多久。后来才发现，这时在南京市儿科医院304病房，一位刚进完晚班的护理人员弄混了二根液体输送管，将在其中一根注满奶白色纯牛奶的硅胶软管，连接至6号床婴儿的头皮静脉留置针，不断向宝宝静脉输液牛乳约半小时。
5天之后，赵洁得知孩子去医院蹚了一回阎王殿。医院门诊往往没有在事发时告之父母，原因是：未查清楚。
一晃三年，赵洁迄今为止在等待一个调查结论。孩子已经3岁，生长发育小于平常人，连最基本的“爸”“妈”也不会叫。身为人父的薛林告知南方周刊新闻记者，他有时也会盯住像哑吧一样的孩子，不由自主的哭。
赵洁是一名外科医师，她和老公薛林四处奔波法律维权。然而这名宝宝，以“赵洁的儿子”之名，经常出现从上百叶病历和几十份咨询询问笔录、检举信、民事起诉书、裁决书等相关材料中。
这是国内少见的一例将深度水解配方奶粉引入宝宝静脉血管的医疗事故纠纷。从前的泵奶事情与现如今患儿的发育迟缓，是不是系逻辑关系？一系列模糊不清的病历和冲突的证言，将这起医患纠纷，变成一道无法解除的迷题。
“以肺部感染名义转科”
第一个发觉情况异常的，是304病区的值班护士沈某文。
2020年6月1日早上8:14，沈某清在巡房时，按国际惯例开启暖箱查验，看到6号床新生儿的被子上面有一摊水迹，旁边是一端连接了培养液挂瓶的针管，不断滴出来培养液。
“于是我就去查询患儿的现象，发觉静脉留置针上面还有另一路液态在滴注，我便沿着延长管往下看见了泵奶的注射针。”在南京市卫生健康委的讯问笔录中，沈某文这般阐述。这就意味着，本该滴注进宝宝静脉血管的培养液空悬在一旁，而用以引入宝宝鼻饲管的婴儿奶粉液，正在被滴注进婴儿头皮中的静脉血管。
沈某文马上断掉泵奶的针，并叫早上开展此项操控的护理人员颜某一起解决。这时，早已大约10ml的深度水解配方奶粉进到静脉通道，混和血夜在宝宝身体内遍及、循环系统了半小时。
事件发生在早上7：42，依据医生叮嘱“小孩深度水解配方奶粉30ml，鼻饲管（先经口饲养，剩下食量鼻饲管饲养保持1h）Q3h”，患儿允吸13ml配方奶粉后，颜某误将剩下17ml应鼻饲管奶汁连接延长管接入至患儿头发静脉留置针中。
案发所使用的深度水解奶粉罐上确立说明“本产品严禁用以肠外营养大力支持和静脉输液”。业内人士表明，深度水解配方奶粉与静脉血管培养液里的成份大概类似（均是碳水化合物），但深度水解配方奶粉泵注静脉血管，可能造成过敏症状、中毒反应、肺动脉栓塞、感染等风险性。
眼见事儿解决不上，沈某文提示颜某跟领导汇报。“颜某说他得先观察一下，之后工作交接完班，大约九点之后，她与领导汇报的。”
之后被南京市卫生健康委问到为什么没马上汇报时，颜某说：“我那时自己也很担心，然后一直忙于解决这件事情，为他上心电监护仪，所以并没有马上汇报。”
兼任304病区的护理人员朱某娟追忆，“大概9点多医师逐渐护理查房，颜某就拉我以往，与我说他把婴儿奶粉输到静脉血管里面了，随后我就赶紧去看过患儿。”
当婴儿奶粉在宝宝体内循环近一个半个小时后，304病房护理人员仇某还不知道，“我看见徐护理人员神情忙碌地进去，就问她啥事，知道颜某把奶泵到静脉血管里面了。”仇某马上帮助朱某娟对宝宝开展抽血化验、腰椎穿刺实际操作。“患儿当时没独特反映，心电监护心跳逐渐增快，吸气相对性快一点，别的正常的。”
9:24上下，朱某娟提前通知新生儿外科负责人邓某兵。接着，南京市儿童医院急诊科副高职称、新生儿内科负责人、医护部副主任等相继赶来医院病房，机构救治。
后面南京地区医疗责任保险赔偿处理核心对于此事开具的《医疗安全风险管理建议》表明：依据“赵洁的儿子”的病历推论，那时候给与患儿供氧，并组织血常规检查、生物化学、凝血常规、血培养、血液等检查，血夜检查提示凝血较弱，血单核细胞比较低。宝宝发生一定程度的中毒反应和传染性疾病。
“邓某兵说自己兜不住，大家赶紧和医生报告。”医务部做事李某追忆，情况危急，患儿需立刻转移至NICU（新生儿重症监护室）开展救治。
救护环节中，儿科医院新生儿内科负责人跟邓某兵明确表态，“患儿能去306病房进一步医治，但一定要统一口径，与家长交待病况，事儿很大，等普外请示领导后，告知其结论。”
但同一年11月的二份询问笔录中，邓某兵称，事故发生后“患儿状况相对稳定，心跳稍快，脸色红，还评不上救治的要求”。12月21日，在被南京市卫生健康委问到“赵洁的儿子”的身体状况时，邓某兵又回应：“产生泵奶事件之后归属于病况比较重的患者。”
李某还记得，当场一位医师临时性说了一嘴，患儿本来就会有肺部感染。先前，“赵洁的儿子”因“出世后反应较差2钟头”，于2020年5月10日出世当日，搬入南京儿童医院，被确诊为：“早产婴儿，低出生体重儿，疑是新生儿败血症，婴儿肺炎，及其先天扭曲欠佳伴胃扭转”。
南京市卫生健康委询问笔录表明，多位一线医生表明，有关领导在第一时间标示医师“以肺部感染名义转科，暂时不说真实缘故”。
事发时下午11:20，对泵奶事情一无所知的薛林收到医生电话，却被告知小孩要转到 306 病房进一步医治。“让我们一起去医院门诊，但未说小孩的相关情况。”
当晚，薛林在不经意之间，签订了7份文件，包含2份护患沟通纪录、2份特殊的治疗及查验同意书，也有新生婴儿copd同意书、新生婴儿空氧混和CPAP医治同意书，及其1份病重（重）通知书。
南方周刊记者看到，当日医院所提出的特殊的治疗包含：对患儿开展气管切开、无创呼吸机辅助通气救治医治、静脉营养及血管活性药物医治、腰椎穿刺查验、空氧混和CPAP医治。在相关文档中，医院均表明特殊的治疗风险管控高，难度高，可能会导致生命威胁。
病重（重）通知书写到：“现阶段病人病情严重，尽管积极主动救护但病况趋向恶变，随时都可能危机生命，专此下达通知。”
见到这一份病危通知，赵洁“泪水唰唰唰就出来了”。直到四天后，6月5日，新生儿内科负责人将薛林送到行政楼的会议厅，告诉这名爸爸泵奶事情。薛林听后，“懵住了”。
南京市儿科医院。 （被访者供图/图）
“以后再对外开放说”，后补记病历
“在这件事情上，大家一线医生是难熬的，从星期一到星期五都难熬的。”
泵奶事情发生在星期一。南京市儿科医院新生儿外科负责人在一份交到南京市卫生监督所的补充资料中写到，事发时，直到休息时间，一线医生都没收到告之父母工作的通知，故没法纪录病历。
多位一线医生在询问笔录中提到，“不告之（病况），不纪录（病历）”是领导的指令。
而领导阶层对于此事说法不一。南京市儿科医院医生陈宇宁称，他在当天早上10:20上下获知信息，领导阶层团体作出决策。“这件事出现后我与黄书记（南京市儿科医院领导班子黄松明）全是在一起的，王副医生那时候通报了状况，由于患儿妈妈情绪难题，提议患儿先用婴儿肺炎名义转科，我答应了。”
常务副院长张某向南京市卫生健康委否定这一说法，“我并没有跟任何人交流和报告过患儿转科的事，也没有一个人与我请示报告过有关告之（父母）的事情。”
《病历撰写基本上标准》第三条明文规定，病历撰写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。《医疗事故处理条例》第八条要求，必要的时候病历可在6小时之内补记，再加以标明。
在南京市卫生健康委对本案的实地调查中，一线医生对未纪录病历的解释就是：好几个病房及辅助科室全部医护人员都可查看院中诊疗病历系统软件，并且病人父母赵洁去医院亲戚朋友诸多，也均还有机会查询病情并告知父母，因此在遵从医疗管理单位不告之的指令下，他们无法当天在病情中纪录。
隔日，星期二，宝宝病历仍然是空缺。常务副院长张某在询问笔录中表达自己对于此事不知道：“当晚看了病历，那时候发现和泵奶相关的病情并没有显示。”
“下命令得人推诿得一干二净，义务就变成了一线医生不记载了。”一线医生在一份团体报告中写到：星期二下午，他们曾催问过医疗管理单位调查报告。“但可惜，无法得到回应。”
星期三17:10，南京市儿科医院召开视频会议，南京市少年儿童医院医务处负责人田某在会上标示：“先信息保密，我已与各位负责人也打了招乎，以后再对外开放说。”常务副院长张某还表示，病程记录已经超过了6钟头，后面如何补记，要请示报告二位一把手（医院门诊领导班子和医生）再决定。
星期四下午，张某找医生领导班子和医生探讨病历纪录状况时问：“别的科室医生都已经知道，你们看看该怎么办？”当晚，医师蒋某某某接到田某电话：“田某要我补一个抢救记录，我就跟王某星一起把抢救记录补上了。”
星期五，院领导告之父母泵奶事情，这时一线医生已将四天里的病历补足。在其中，6月1日的6份病历说明，除吸气心跳很快以外，宝宝当日心电监护较平稳。
对于这类中后期补记的病历，赵洁夫妻并不认同，称之“破绽百出”。
病历表明，2020年6月1日早上8:45，患儿神智清、精神实质反映可，面色暗黄柔；9:30，脸色红润，精神实质反映变好，有又哭又闹，生命体征稳定；11:44，神智清，精神实质反映还行，脸色红，稍黄柔。
这和讯问笔录中，二位新生儿内科医护人员对于目前宝宝临床症状的描写截然不同。2020年11月23日，儿科医院新生儿内科负责人接受南京市卫生健康委了解时追忆，自己在事发时早上9:34接到电话赶往现场，看着孩子正在进行中氧帐供氧，“神智不清，全身上下苍灰，刺激性毫无反应，肌张力低”。少年儿童医院新生儿内科办公室主任又称，“患者那时候没有精神，感柒重、脸色昏黄、白细胞下降、凝血比较严重出现异常，因此考虑到给婴儿下病危通知。”
6月1日早上10:24的婴儿监测检测报告上显示，“赵洁之子”氧饱和度73.21%，后附标准值为95%-99%（注：主动脉氧饱和度参考值95%-99%，静脉血管血氧饱和度参考值65%-75%）。假如73.21%是主动脉血氧饱和度，意味着患者已经处于比较严重缺氧状态，濒临死亡。
这一份抽血化验单的抽血人、检验人是谁，检查报告均无记录。全部被南京市卫健委了解的医护人员及医院领导在询问笔录中提到，不清楚是哪个医师中的医生叮嘱，也不知道谁抽血。
对于赵洁明确提出的争议，南京市少年儿童医院称，经院中邀请专家探讨，根据本检验的各种结论得出结果：具体采的是静脉血液血液，血氧饱和度合乎65%-75%的正常值范围。“假定此血液为动静脉，血氧42mmHg是一定要气管切开copd接受治疗，不然一定会有心力衰竭，严重缺氧，危机生命。这和本患者全部临床症状及救护全过程不符合。”
事实上，提取血液是动静脉或是静脉血液，重要依据患者临床症状分辨。赵洁评定的临床症状是患者事故发生后严重缺氧，濒临死亡；而医院评定的临床症状是患者生命体征稳定。但是关于“全部临床症状及救护全过程”详细信息，医院未能病史中纪录。
“在9:30到11:44这一救治的的时间内，病史并没有任何关于小孩子临床症状的描写，救治的一个过程没有一点记述。”赵洁从而向少年儿童医院明确提出，查询小孩医院病房6月1日的监控视频，医院回复“监管未运行”。
2020年10月19日，少年儿童医院开具的《有关赵洁之子事情的经过报告》指出：“医院数次和学生父母进行交流、表述，但是家长一直不坚信医院的调查报告，期待父母可以通过第三方或司法途径展开调查。
赵洁坚持不懈医院的调查报告虚假，在她看来病史抹除开宝宝因泵奶事件之后性命紧急背后的真相，造成没办法证明宝宝中后期人体状况不佳与泵奶事情有逻辑关系。为了能确立2020年6月1日当天实际发生什么事，赵洁确定跟少年儿童医院对薄公堂。
同一年6月和10月，南京市卫健委2次干预案子，展开调查。
父母告政府，医院告患者
赵洁怎么都想不明白，颜某做为早已从事11年的医护人员，为何能犯违反基本常识错误。
在日常护理处方管理办法中，有一项查对制度，在其中要求吃药、注入、打点滴严格遵守“三查七对”。三查即操作前查、操作过程中查、程序后查。七对指核查床号、名字、药品名、使用量、浓度值、时间与使用方法。
在2020年12月18日的一份讯问笔录中，南京市卫健委卫生监督员问颜某：“你一直在给赵洁之子接鼻饲管奶的情况下实际三查和七对是怎么执行的?”
“操作前核对床号、名字、什么奶、使用量、给奶方式，而且我就用空针收到鼻饲管尾端，提取了一部分胃内容物，保证了鼻饲管在肚子里。操作过程中查验全部管道，最终贴标签;程序后确认一下是不是顺畅，联接详细，输奶泵正式开启。”颜某回应，自身展开了三查七对实际操作，但却没有严格遵守。
“我觉得自己是正常使用的。那段日子大家科已经整顿，原先的鼻饲管使用的营养泵贴的橙红色标识所有撤下来了，二种泵假如不贴上标签，事实上是一样的。”2020年6月，颜某在医院内部“不良事件讨论会”上做过表述。
有医生表示怀疑：打点滴是竖泵，泵奶是指横泵，完全不一样。也有横泵放到暖箱下边，地区也不尽相同，管道也不一样，怎么会收到静脉血管上边？
颜某补充说，自身前一天值夜班太累了，入睡迟，晚上3-4点收了几个患者，早上起来非常累。“自然这个也不是我产生事儿的理由，我不知道那时候如何莫名奇妙的做了这些。”
事发时，颜某出任晚班小组长，实际工作就是协助管床护士，承担定期检查质量控制，并不是承担给婴儿喂奶，后出自于帮助，才给“赵洁之子”喂母乳。护理人员明确提出，颜某应优先选择努力完成的岗位职责再帮助。
泵奶事件之后，南京市少年儿童医院对于“无泵奶专用型延长管”和“没有进行两人核查”两个方面明确提出改进措施：病房全方位应用肠内营养泵，全院性开展远程培训并考评，护理人员日常监督执行“两人核查”工作概况。
2020年10月，南京市少年儿童医院服务承诺，患者本次住院治疗救护花费都由医院担负，想要给予患方一定的精神赔偿，一岁后患者健康状况有什么问题产生，经确认如系这次事件造成，医院承担相应义务。
同一时间，南京市卫健委以颜某为事发人员进行案件受理，报案者薛林。经初步审查评定，颜某的举动违背了《医疗纠纷预防和处理条例》，因涉嫌未遵循诊治护理规范进行医疗活动。
在“赵洁之子”事故中，进行急救的一线医生均没按规定及时通知患者亲属患者的病情，违背有关规定；也未能及时填好病历资料，全部病情均是事故发生后几天之后补记，组成违纪行为。
第二年1月，南京市卫健委对颜某给予警示，并处罚rmb五万元。一同被出具行政部门处罚通知书还因田某、邓某兵、蒋某某某等六人，分别处罚一至三万元不等。南京市少年儿童医院因为未严格遵守护理制度的举动，组成未遵循诊治护理规范进行医疗活动、没按规定告之患者的病情、没按规定填好病历资料，及其没按规定保存当场实体；给予警示，并处罚rmb五万元。
医院整顿了，卫健委对医院也惩罚了，但事实还没结束。
“我孩子己经3岁，一个字儿也不会讲。”赵洁觉得南京市少年儿童医院遭受处罚过轻。除此之外，医院是不是因涉嫌仿冒、伪造病案，颜某是不是涉及到违法犯罪，南京市卫健委的调查研究报告也没有得出结果，赵洁觉得无法达到需求。
2022年2月24日，赵洁夫妻将南京市卫健委告上法庭。但是11天之后，她们不上2岁的小儿子也成为了被告人。
“赵洁之子”生活照片。 （被访者供图/图）
“全方位发育迟缓”，缘故无法查清
赵洁夫妻觉得，实情查清楚以前，医院都应让女儿再次住院治疗，积极治疗。二人的爸爸妈妈刻意从老家赶到，待在房间里看见小孙子恢复。
医院则数次称“患者已完全恢复”，同时要求康复，彼此因而纠纷案件持续，甚至是衍化了将近六个月的“报案外卖送餐”风波。赵洁说，“医院不让我们上楼梯，大家一天三顿饭都报案，让警员送上楼梯。”
2022年3月7日，南京市少年儿童医院提起诉讼“赵洁之子”，同时要求康复，之后又撤案。在民事诉状中，医院阐述：在泵奶事情2星期过后，“赵洁之子”因误键入牛乳发生感染及凝血就已恢复过来，2021年4月1日给予康复，“可是，被告人委托代理人不予遵从医生叮嘱，并强制分配被告人爷爷奶奶在308病房与被告定居迄今”，合称，现阶段患者成长发育优良，生命体征稳定，处在中等水平生长发育水准。
赵洁不认可“成长发育优良”，2022年10月24日，南京儿童医院对“赵洁之子”发育过程精确测量表明，早已29.5个月小孩，生长发育等同于12-13月。
同年同月，另一家医院对“赵洁之子”开具的GESELL智能测试检查报告也表明，“赵洁之子”在适应能力、宝宝大运动、认知能力、语言表达与个人社交媒体等五大等方面的发育商（DQ）分别是67、80、56、16、50。
一般而言，0-3岁环节的小孩发育商标准值是90-115分。该检测报告的结论是：“赵洁之子”全方位发育迟缓，仅等同于11月龄的小孩。
婴儿奶粉键入宝宝静脉血管与宝宝发育全方位落伍是否具备逻辑关系，这种情况迄今无法查清。
“我就是想了解，那一天到底是怎么回事？难道是因为氧气不足，造成我孩子人的大脑不可逆转损害。”赵洁一遍遍规定南京市卫健委复原案发当天通过，给泵奶事情一个判定。
一审庭审现场，南京市卫健委阐述，因薛林、赵洁不愿意开展医疗事故鉴定，故调查员不可以单方面做出评定检验，进而对全部医患纠纷事情不能进行复原。
“大家恨不得做医疗事故鉴定，但南京市卫健委应该根据少年儿童医院的虚报病史做评定。”赵洁不认同泵奶事情有关病史信息真实性，称在这个基础上做评定“毫无意义”。
赵洁觉得，在医疗事故鉴定以前，一定要先对病史做评定。“病史与事实不符，泵奶事情就无法有科学合理的判定，全部事情会一直困在死路里。”
在提起诉讼南京市卫健委的诉讼中，赵洁大获全胜。南京江北新区法院觉得，南京市卫健委所作出的涉案人员处罚通知书对事情原因、责任人的范畴、职责的区划等状况显著描述未知，目前相关证据不能适用处理决定，犯罪事实评定不清楚，给予撤消。
南京市卫健委提起上诉，称之已可循调研方式，并突然发现违法违规行为作出处理；针对赵洁夫妻明确提出的许多需求，卫健委无法证明给予支撑点，针对没法查证的事宜，卫健委没有权利做出相对应解决。
2023年3月29日，二审法院驳回申诉，驳回上诉。赵洁夫妻说，“经过一年多，行政部门诉讼案获胜了，但泵奶事情又回到了调研的开端。”
大一个月后，被打倒调查分析重新再来。南京市卫健委对泵奶事情运行协同调研行为，结合企业包含南京市派出所、纪检监察、司法所、信访局等。
2023年6月，南方周刊新闻记者数次打电话南京市卫健委，对方表示事情仍在调研中，不方便接受采访时。南京市少年儿童医院同样以“事情仍在调研中”为理由采访。
6月27日晚，在和南方周刊媒体的视频聊天环节中，赵洁几回教儿子叫“母亲”，她渐渐地音标发音做示范性，小孩视而不见。那一双乌黑发亮双眼，怔怔盯住路人。
这一3岁的小女孩，会在房子里上窜下跳，爬上去桌面挥动长刀，又跑进门口迎刚回来的爸爸，但不会聊天。
“我希望他能成为一个完善得人，但就目前来看，的可能性比较大。”赵洁说。
（应受访人规定，赵洁、薛林为笔名）
南方周刊新闻记者 郑丹
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